Decreto nº 15.011, de 28 de dezembro de 2017
Anexo X – Ficha de Avaliação Profissional;
Anexo XI – Declaração de Vínculo com a Administração Pública;
Anexo XII - Declaração de Parentesco com Agente Público Municipal;
Anexo XIII - Declaração de Bens e Valores;
Anexo XIV - Declaração de Opção de Vencimentos;
Anexo XV – Atestado de Saúde Ocupacional – ASO/Admissional
ANEXO X – FICHA DE AVALIAÇÃO PROFISSIONAL
Nome: ____________________________________________ Data de nascimento: _____________
RG: __________________ Órgão Expedidor: _________/______ CPF: ______________________
Filiação: __________________________________ e ____________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefone: _______________________ E-mail: __________________________________________
I - Nível de escolaridade
( ) Não alfabetizado ( ) Fundamental ( ) Médio
( ) Médio Técnico. Indicar o curso: ______________________________________________
( ) Superior Incompleto. Indicar o curso: _________________________________________
( ) Superior Completo. Indicar o curso: ___________________________________________
II - Cursos Profissionalizantes ou de Especialização
1- Instituto: ______________ Curso: ___________________________ Ano de conclusão: ____
2- Instituto: ______________ Curso: ___________________________ Ano de conclusão: ____
III - Experiência Profissional – últimos 05 anos
1- Empresa: _____________________________Cargo: _______________ Período:____________
Descrição resumida das atividades:____________________________________________________
________________________________________________________________________________
1- Empresa: _____________________________Cargo: _______________ Período:____________
Descrição resumida das atividades:____________________________________________________
________________________________________________________________________________
IV – Certidões apresentadas
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| Validade |
( ) | Tribunal de Contas do Estado de Rondônia | _____/_____/_____ |
( ) | Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia – Cível e criminal | _____/_____/_____ |
( ) | Justiça Eleitoral | _____/_____/_____ |
( ) | Justiça Federal – Cível e criminal | _____/_____/_____ |
( ) | Polícia Federal | _____/_____/_____ |
( ) | Fazenda Pública do Município de Porto Velho - SEMFAZ | _____/_____/_____ |
Declaro sob as penas da lei que as informações acima prestadas são verdadeiras.
Porto Velho-RO, ______ de _______________ de _________.
________________________________________________
Assinatura do declarante
ANEXO XI – DECLARAÇÃO DE VÍNCULO COM A ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
Eu, ___________________________________________, portador do RG nº. ___________/___________, inscrito sob o CPF/MF nº. ________________________,
( ) servidor efetivo da Prefeitura do Município de Porto Velho
( ) servidor cedido à Prefeitura do Município de Porto Velho
( ) servidor comissionado
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS que
( ) não possuo vínculo empregatício com a Município, Estado ou União, seja no Executivo, Legislativo ou Judiciário;
( ) possuo vínculo empregatício com a Município, Estado ou União, seja no Executivo, Legislativo ou Judiciário;
Indicação do vínculo:
Órgão: |
Unidade de lotação: |
Cargo: |
Matrícula funcional: |
Órgão: |
Unidade de lotação: |
Cargo: |
Matrícula funcional: |
Declaro, sob as penas da lei, que as informações relativas a especificação de vínculo com o serviço público prestadas são verdadeiras.
Porto Velho-RO, ______ de _______________ de ________.
___________________________________________________
ANEXO XII – DECLARAÇÃO DE PARENTESCO COM AGENTE PÚBLICO MUNICIPAL
Eu, ___________________________________________, portador do RG nº. ___________/___________, inscrito sob o CPF/MF nº. ________________________, declaro para os devidos fins que
( ) não possuo vínculo de parentesco consanguíneo, seja em linha reta ou colateral, ou por afinidade, até o terceiro grau com o Prefeito, Vice-Prefeito, Secretário Municipal, Chefe de Gabinete, Procurador Geral do Município, Controlador Geral do Município, presidentes ou dirigentes de autarquias, institutos, agências, empresas públicas, sociedade de economia mista e fundações públicas no âmbito do Executivo Municipal;
( ) possuo vínculo de parentesco consanguíneo, seja em linha reta ou colateral, ou por afinidade, até o terceiro grau com o Prefeito, Vice-Prefeito, Secretário Municipal, Chefe de Gabinete, Procurador Geral do Município, Controlador Geral do Município, presidentes ou dirigentes de autarquias, institutos, agências, empresas públicas, sociedade de economia mista e fundações públicas no âmbito do Executivo Municipal;
Indicar o agente:
Nome do parente: |
Grau de parentesco: |
Cargo que o parente exerce: |
Secretaria: |
Declaro sob as penas da lei que as informações relativas a especificação de vínculo de parentesco acima prestadas são verdadeiras.
Porto Velho-RO, ______ de _______________ de ________.
___________________________________________________
Assinatura do declarante
ANEXO XIII – DECLARAÇÃO DE OPÇÃO
Eu, ________________________________________________________________, Cadastro nº. _________________________, ocupante do cargo em Comissão da Prefeitura do Município de Porto Velho-RO, lotado(a) no(a) ________________________________________________________, declaro para todos os fins que, nesta data, faço a opção pelo salário abaixo assinalado, nos termos da Lei Complementar nº. 647, de 06.01.2017, parágrafo único, e Lei Complementar nº. 648, de 06.01.2017, art. 108. O servidor municipal ou à disposição do Município, que vier a ocupar Cargo em Comissão poderá optar pelo salário integral do Cargo em Comissão ou pelo salário de seu cargo original, acrescido de 60% (sessenta por cento) do vencimento referente ao cargo comissionado.
( ) Salário integral do cargo em comissão.
( ) Salário do cargo efetivo acrescido de 60% (sessenta por cento) do vencimento do cargo comissionado.
Porto Velho-RO, ________ de _______________ de _____________.
_____________________________________________
Assinatura do declarante
ANEXO XIV – DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES
Eu, ________________________________________________________________, nomeado para o cargo de _____________________________, em regime comissionado, portador do RG nº.________________/_________-______ e inscrito no CPF/MF sob o nº. ________________________,
1- Declaro para os fins previstos no artigo 13 da lei 8.429, de 02 de dezembro de 1992, que
( ) Não possuo bens e/ou valores.
( ) Possuo os seguintes bens móveis e imóveis:
Item | Descrição | Valor (R$) |
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2- Declaro ter exercido os seguintes cargos em comissão nos últimos 02 (dois) anos no Município, Estado ou União:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Declaro ainda que as informações prestadas são verdadeiras, responsabilizando-me integralmente sob penas previstas na Lei nº. 8.730, de 10 de novembro de 1993.
Porto Velho-RO, ________ de _______________ de _____________.
_____________________________________________
Assinatura do declarante
ANEXO XV – ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL – ASO / ADMISSIONAL
Nº ______/________ (nº e ano)
ASO do tipo: ___________________
Empregador: PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO
Servidor: _______________________________________________________________ Sexo: ___
CPF: ___________________ RG: ____________/_________ Data de nascimento: ____/____/____
Cargo: _________________________________
AVALIAÇÕES E EXAMES APRESENTADOS
Atestado de sanidade física e mental | ( ) Sim ( ) Não |
Exames laboratoriais: Hemograma completo, TGP, TGO, HBSAg, AntiHBS, AntiHBC IGG, AntiHCV, EAS, EPF, Glicemia, Tipagem Sanguínea e Escarro: BAAR | ( ) Sim ( ) Não |
Avaliação Oftalmológica: (com laudo do Médico Oftalmologista) | ( ) Sim ( ) Não |
Avaliação Cardiológica (inclusive ECG com laudo de Médico Cardiologista) | ( ) Sim ( ) Não |
Atesto, em cumprimento à Lei nº. 6.514 de 22/12/1977, regulamentada pela Portaria nº 3.214 de 08/06/1978, de acordo com a NR 7.4.; que, ao exame clínico, o(a) servidor(a) acima é considerado
( ) APTO ao exercício de cargo em comissão
( ) INAPTO ao exercício de cargo em comissão
Porto Velho-RO, _______ de _______________ de __________.
____________________________ ___________________________
Médico(a) Examinador(a) Assinatura do servidor
Avaliador: _______________
Conferente: ______________